直腸陰道瘺(rectovaginal fistula , RVF)雖然總體發病率相對較低,但因為治療棘手,術後容易複發,嚴重影響病人的生活質量,一直是困擾外科醫生的難題。

來自第二軍醫大學長征醫院結直腸肛門外科的胡志前教授結合自身經驗及《2016 ASCRS(美國結腸和直腸外科醫師學會(American Society of Colon and Rectal Surgeons)臨床實踐指南:肛門直腸膿腫,肛管直腸瘺以及直腸陰道瘺的管理》(下文稱:該指南)推薦,與同行交流直腸陰道瘺的外科處理措施。

2016 ASCRS臨床實踐指南:肛門直腸膿腫,肛管直腸瘺以及直腸陰道瘺的管理

RVF手術原則
  1. 重建直腸前壁,恢復直腸及肛管部位的高壓力區;

  2. 保持組織間充足的血供。

  3. 如果無法保證充足血供,則應在陰道與直腸之間填充血運豐富的組織以確保縫合部位的愈合。

單純性/複雜性RVF的外科治療
  1. 經肛修補:直腸推移瓣修補;

  2. 經陰道修補:Martius瓣、股薄肌瓣、推移皮瓣修補分層閉合;

  3. 經會陰修補:應用生物補片加強的LIFT術等。

01

直腸推移瓣修補

該指南推薦單純性RVF首選直腸推移瓣,修複成功率為66%~87% ,且不需要聯合轉流。

操作過程:

  1. 瘺管周圍分離出梯形推移瓣(包括直腸黏膜層、黏膜肌層和部分內括約肌),瓣底寬3cm、深2cm;

  2. 修剪瘺口至新鮮組織,將推移瓣覆蓋縫合;

  3. 陰道側瘺管敞開引流。

操作要點:

  1. 瘺管解剖明確;

  2. 推移瓣基底部要寬(確保血供和縫合時無張力);

  3. 僅做單層縫合。

優點:

  1. 操作簡單;

  2. 縫線遠離瘺口,組織健康;

  3. 不需切開會陰體和肛門括約肌;

  4. 再次手術不增加複雜程度。

02

組織瓣轉移修補(Martius瓣)

球海綿體肌(Martius)/股薄肌(Gracilis)皮瓣被該指南推薦為複發或其它複雜RVF,成功率為60%~80% 。

Martius瓣:位於大陰唇球海綿體肌和坐骨海綿體肌的血管化脂肪組織。血供腹側來自陰部外動脈分支、側背面來自陰部內動脈的分支。

Martius瓣操作過程:

  1. 游離陰道瓣;

  2. 縱行縫合直腸處瘺口;

  3. 大陰唇旁1cm外切口;

  4. 游離Martius瓣;

  5. 將Martius瓣經球海綿機體下部前方的皮下隧道置於陰道瓣與直腸間;

  6. 將陰道瓣覆蓋Martius瓣,再與陰道壁縫合。

03

應用生物補片的LIFT術

生物補片最大的優點是抗感染,在外科廣泛用於伴有污染或潛在感染的疝修複、消化道吻合口加強。

生物補片成分:I / IV型膠原、纖連/層粘蛋白、糖胺聚糖、各種生長因子、組織愈合和再生相關多肽。

高位瘺推薦經腹手術

對於高位瘺,該指南推薦經腹直腸切除。

手術方式:

  1. 經腹肛拖出式直腸切除術(Maunsell-Weir術式);

  2. Parks結腸-鋼管直腸肌袖內吻合術。

胡教授團隊經驗和選擇

對於單純性RVF:行直腸推移瓣 + 應用生物補片LIFT / Martius瓣;

RVF伴括約肌缺損:+括約肌重疊成型術;

對於高位RVF:腹腔鏡低位前切除+結腸-肛管直腸肌袖內吻合。

預聽胡教授講解全文,

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