“ 近年來,“全程管理”風靡於醫護疾病領域,特別在癌症診治方面,那麼,“全程管理”需要管多久管什麼如何管

2017年7月23日,在沈陽召開的CSCO“乳腺癌全程管理”專題研討會上,天津市腫瘤醫院腫瘤內科的郝春芳教授就《乳腺癌全程管理之複發轉移治療》演講話題,為同行解讀“全程管理”下的乳腺癌治療。演講結束後,進入答疑環節。

“全程管理”需要管多久?管什麼?如何管?

管多久?——臨床實踐中,隨著新的藥物、方案以及新的循證醫學資料的提供,患者獲得生存獲益,所以全程管理下的管多久即為患者活多久就管多久。

 

管什麼?如何管?——簡單的說就是治療的有效性的耐受性,把所能用的方式不管是全身治療還是局部處理有效的結合,同時兼顧到患者的意願及心理,甚至還要考患者的經濟承受能力,就是如何管好的問題。

以上這些都是貫穿治療始終的因素,每次更改方案的時候,每次評估的時候都要考慮到患者的承受能力和意願。看看有哪些手段去做好這些管理:內分泌治療,其藥物和治療模式豐富,由經濟有效轉變為高價高效;化療方面,新藥研發有限,因此需要用好現有的藥物;靶向治療,再好的藥物也不能單藥用,因此應多靶點研發新藥及其與其他治療聯合應用;免疫治療,初露鋒芒;基因檢測方興未艾。

“全程管理”需指南與臨床實踐並行

CSCO指南強調檢查及評估,既然強調分子分型指導下的分類治療,一切都是以準確的病理為基礎,在確診性檢查中首要提出對原發竈病理會診,同時對轉移病竈病理再檢測,會更準確的瞭解分型。有了明確的病理指導下的分子分型,還要有一個準確的身體評估。其中對於骨轉移的診斷,雖然強調骨掃描做為初篩,但是不能單純以ECT做為骨轉移的診斷依據,需要結合其他影像學檢查進一步明確。相反對於一個晚期患者如果ECT陰性,也仍需要提示患者是否存在骨相關的癥狀,或者需要發現其他檢查中是否存在骨破壞,因此需要談到ECT假陰性的存在。雖然可能增加患者心理負擔,但是最為醫生是一定要考慮到假陰性的可能。腫瘤標誌物的問題,臨床工作中不能單純以腫瘤標誌物的升高就改變治療方案。

 

具體的治療方案,以指南為基礎,先說一線化療,指南就是給大家一個原則,包括了非常高效的化療藥物。如果既往蒽環類失敗,基本策略是為紫杉類藥物為基礎:

1、紫杉類單藥

2、TX方案:紫杉類藥物聯合卡培他濱 

3、GT方案:吉西他濱聯合紫杉類藥物

基本策略中的方案更多來自於具有明確的循證醫學證據,在郝教授個人來看,儘管GT方案有很多一線的證據和維持治療的證據,但是很少應用,他更傾向於TX方案,從全程管理的角度看,郝教授更習慣應用X(卡培他濱)為基礎。首先這是一個高效方案,其次有利於全程管理維持治療的方案。

 

靶向治療方面,一線治療一定是以曲妥珠單抗為基礎的聯合治療。

首先,聯合紫杉類(多西他賽或紫杉醇)是高效的選擇;

第二,曲妥珠單抗聯合長春瑞濱;

第三,除了前面提到的單靶向聯合單化療,還可以應用單靶向聯合雙化療,即曲妥珠單抗+卡培他濱+多西他賽。

以上這些都是一線治療的基本策略。當然在藥物可及性的條件下雙靶(帕妥珠單抗+曲妥珠單抗)加化療(多西他賽或紫杉醇)是可選策略,肯定存在一定優勢。而一些細節的問題需要註意,曲妥珠單抗+紫杉醇+卡鉑,其中是紫杉醇而不是多西他賽(證據不充分)。

 

對於ER(陽性)  PR(陽性)  C-erbB-2(陽性) 的三陽的患者有特定的轉移特征和治療特征,靶向聯合化療在生存上有優勢。三陽患者首選推薦靶向加化療,但是對於部分不適合化療或者進展緩慢的患者應用靶向聯合內分泌也有獨特的療效。

 

內分泌治療方面的循證醫學證據十分豐富,甚至改變了既往治療的思路,China CONFIRM研究證實了氟維司群500mg對於AI治療後複發或轉移的晚期乳腺癌患者的優勢。但是單藥的氟維司群價格就已經很昂貴,患者很難承受,所以臨床上更多應用的還是AI藥物。7月份的重磅新聞,30多種藥物會進入國家醫保,因此未來氟維司群也會更多的進入一線治療中。

 

答疑環節(Q&A)

翟振華教授:單發骨病竈的活檢處於什麼地位?

郝春芳教授:十分建議對單發骨病竈進行活檢,首先很難單靠影像學給予明確診斷。其次活檢能夠獲得免疫指標。對於多發骨病變,不強求取病理,其診斷依賴於影像學檢查可能就已經足夠。當然能夠取活檢是最好,但是取決於所在醫院的水平。

翟振華教授:如果骨轉移病竈的分子分型發生改變,與原發病竈不一致的情況下,如何選擇治療?

江澤飛教授:轉移竈的ER/PR或C-erbB-2的免疫組化結果與原發竈相比可能會有所不一致,簡單回答就是陰變陽按陽治,陽變陰還按陽治療

 

整理者:智慧如海不退初心(本溪市本鋼總醫院乳腺外科劉永智)

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