這是

一例診治時長跨越5個年頭的轉移性的三陰性乳腺癌(TNBC)病例,由大連市中心醫院的王坤醫生彙報病史,來自全國多家醫院的內科、外科、放療科5位醫生教授發表觀點及給予指導意見。

王坤彙報病史
  • 女患,44歲,2012年6月左乳腺癌保乳手術+腋窩淋巴結清掃。

  • 病理:腫瘤大小3.5×3×2.5cm3,組織學分級Ⅲ級,淋巴結未見轉移0/16,ER(-)、PR(-)、C-erbB-2(-)、Ki-67 50%(+)。

  • 術後行FEC-T輔助化療,序貫保乳放療50.4Gy/28f ,瘤床加量 1000cGy/5f。

  • 2013年11月 雙肺多髮結節,不除外轉移,建議複查 。

  • 2014年2月複查肺CT示雙肺散在多髮結節,較前增大,考慮轉移瘤,至此DFS=18個月。

  • 給予解救化療(NX方案):

    長春瑞濱40mg d1,8  1/21d

    卡培他濱 2500mg d1-14   1/21d——4周期評效:SD

問題一

4周期的NX解救化療後評價SD,下一步治療?

1、繼續化療至進展或者患者無法耐受?

2、改單藥的X卡培他濱維持?

3、改單藥的N長春瑞濱(口服)維持?

Part 1


滕月娥教授(腫瘤內科):選擇NX方案的依據是什麼?

王坤醫生

輔助治療的藥物會影響晚期用藥的選擇,該患者輔助治療期間應用過蒽環和紫杉類藥物,DFS為18個月,較短時間出現了疾病的進展,由於存在可能耐藥的因素,因此再用紫杉類藥物是不可靠的,故此沒有選擇TX方案。

翟振華醫生(腫瘤內科)

接受了4個周期的解救化療,目前為SD,治療後疾病穩定,我會繼續應用該方案,達到共6-8個周期數,或者繼續應用至疾病進展。該患者腫瘤負荷不大,因此6-8個周期的NX化療後可以單藥維持,選擇單藥卡培他濱。不過按照現在的理念,該患者在初始治療時我會選擇新輔助化療後再行手術治療。

江澤飛教授(乳腺腫瘤科):

出現轉移,但是腫瘤負荷不大,其實一線解救時應用單藥的維持治療也是可以的。三陰性乳腺癌、相對年輕、耐受性良好、DFS短是該患者聯合化療的理由。如果腫瘤負荷較重,如較重的肺轉移或者較重的肝臟轉移,則只能聯合化療,比如可以選擇GP方案。

Part 2

王坤醫生補充病情
  • 事實上該患者共進行了12周期的NX解救化療,療效評價SD ,之後停藥觀察3個月,出現肺部病竈增大、增多,疾病進展。

  • 因此二線解救治療選擇紫杉醇 300mg 卡鉑 600mg 聯合化療共5周期,PR ,紫杉醇300mg 4個周期,SD。

  • 三線解救治療選擇吉西他濱 1800mg d1,8,15/28d  3周期,疾病進展PD。

  • 2016年3月應用表柔比星 170mg  1周期,患者出現頭暈和頭痛,查頭MRI示單發腦轉移。

  • 2016年4月行顱內病竈r刀放射治療。

滕月娥教授(腫瘤內科):

內科的姑息性治療中,表柔比星劑量通常在60-90mg/m2 ,一般可為75mg/m2

丁謙鈺教授(放射治療科):

由於全腦放療對海馬區的損害會影響認知功能,因此轉移竈小於3個可考慮應用r刀放療。如果後來選擇全腦放療,則應當減去r刀時的劑量。

Part 3

王坤醫生補充病情

2016年12月應用阿帕替尼 250mg qd  2周期後肺部病竈呈空洞樣改變。

江澤飛教授(乳腺腫瘤科):

我認為該病例阿帕替尼應用得有點晚,疾病進展到一定階段,或者連續化療導致臟器損害情況下,出現高血壓、尿蛋白,是存在阿帕替尼禁忌症的,或者說等到化療效果不好時可能患者已經沒有機會再應用阿帕替尼了。

問題二

滕月娥教授(腫瘤內科):

基因檢測應該在哪個節點進行?

江澤飛教授(乳腺腫瘤科):

談到二代測序的地位的問題,連續化療痛苦和失敗的情況下就應該想到二代測序對治療的幫助。真的應該在TNBC出現複發時就考慮應用二代測序,在連續治療失敗的情況下應當求助於這些科學工具,多瞭解一些資料對疾病的認識和治療還是很有幫助的。

該患者對鉑類敏感,蒽環的再次使用也是有效的,如果及時應用二代測序則治療上會更豐滿些。在複發和轉移之後耐藥的過程中,腫瘤生物學行為,基因會發生變化,因此更加凸顯出基因檢測的重要性,前後的比較會提供重要的信息,比如是否有靶向藥物可以選擇,是否存在BRCA基因突變。

徐瑩瑩教授(乳腺外科):

在腫瘤內科經常看到在走投無路時會做一些基因的檢測,其實TNBC至少可以分為6種不同的亞型,如基底細胞樣1、2型,免疫調節型,間充質樣細胞型,間充質樣乾細胞型以及管樣雄激素受體型,這些不同分型的TNBC在發生、發展以及對治療的反應上都有非常大的差別。與其等到複發和轉移之後進行基因檢測,倒不如在其發生時就精準分型。

江澤飛教授(乳腺腫瘤科):

淋巴瘤的治療就是針對不同亞型進行分類的治療,將來如果我們還是籠統的說TNBC如何治則是非常可悲的。

針對BRCA突變的三陰性乳腺癌,目前有奧拉帕尼的資料,而且鉑類也有資料或者根據免疫亞型區分而進行相應的免疫治療。因此對於TNBC來說真的應該早一點從診斷時就開始干預,更多的新輔助,更多的系統輔助,在複發一線治療的時候就避免走入不加區分的TNBC的籠統治療。

阿帕替尼可以應用,只不過用得稍遲,兩輪化療失敗後就可以使用,無效則就不再繼續應用。如果太晚應用可能會喪失機會,不要等到走投無路而拿來當救命稻草。

我們知道目前TNBC的治療有很多無奈,因此真的應當早一些檢測,哪怕沒有相應的靶點,至少心中有數,如果存在靶點,比如可以考慮應用奧拉帕尼(藥物可及性,中國買不到可以海外郵購);或者雄激素受體陽性,可以應用恩扎魯胺。

該患者NX方案應用了12個周期,之後停藥,其實如果NX 6-8個周期後選擇卡培他濱維持,相信能治療得更長一些。

對於胸膜處的轉移竈,可以腔鏡下取活檢,如果Luminal型,則立即進行化療我是不會同意的。

滕月娥教授(腫瘤內科):

靶向治療後療效的評價不止看大小,而且還要看密度的變化,該患者的病竈大小沒有明顯的變化,但是密度發生改變,出現了空洞,因此阿帕替尼治療還是有效的。

肺轉移3年多至今存活良好,比較成功。出現的細節問題是為了讓大家有更多的收穫,如何在延長的過程中獲得更好的效果,比如初始的基因檢測,準確的分型、精準的治療以及及時的維持治療。

整理者:智慧如海不退初心(本溪市本鋼總醫院乳腺外科劉永智)

推薦閱讀

名家觀點︱乳腺癌全程管理之複發轉移治療【郝春芳教授】

views:
继续阅读